编者按：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者伴多支血管病变（MVD）时的介入策略应怎样选择？CIT 2018大会上，首都医科大学宣武医院李静教授发表专题报告。

　　STEMI患者中40~65%存在非梗死相关血管（IRA）的严重狭窄或慢性闭塞。多项研究表明，STEMI并存多支血管病变（MVD）是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1年发生死亡、再次心肌梗死和血运重建的独立危险因素。因此，SETMI并存MVD的介入治疗策略一直是心血管医生关注的热点。

 

　　通常介入干预策略包括：①不完全血运重建：急诊PCI开通IRA，若无缺血证据，则不处理非IRA。②分阶段完全血运重建：急诊PCI开通IRA，同一次住院期间或短期内干预非IRA。③一次性完全血运重建：急诊PCI同时处理IRA和非IRA。根据患者的临床情况和病变特点，选择策略也不同。

 

　　STEMI并存MVD，血流动力学稳定

 

　　根据既往研究结果，ESC 2012和ACCF/AHA 2013指南不推荐急诊PCI干预非IRA。然而，2010年以后发表的数项随机对照研究（PRAMI 2013; CvLPRIT 2015; DANAMI-3-PRIMULTI 2015; COMPARE-ACUTE 2017）均证实，无论是经冠状动脉造影指导还是血流储备积分（FFR）指导下，分阶段完全血运重建或一次性完全血运重建近期和远期预后均优于不完全血运重建。因此，对STEMI并存MVD且血流动力学稳定的患者，ACC/AHA/SCAI 2015指南和中国冠状动脉介入指南2016对分阶段完全血运重建和一次性完全血运重建分别给予IIa和IIb推荐，证据等级B，而ESC 2017指南中，一次性完全血运重建是IIa推荐，证据等级A。

　　需注意的是，上述研究中，仅PRAMI研究获益是由硬终点事件驱动，其余三项的获益来自血运重建的减少。同时，2017年发表的一篇包括上述四项研究（共纳入9项RCT）的荟萃分析显示，完全性血运重建能减少心血管死亡，但并不能降低总死亡率。而且，上述研究样本量均偏小，9项RCT共仅纳入2300余例受试者。

 

　　此外，分阶段完全血运重建和一次性完全血运重建以及冠状动脉造影指导或是FFR指导的血运重建孰优孰劣亦无定论。根据目前我国临床实践的特点，冠状动脉造影指导的分阶段完全血运重建策略应更为可行。正在进行中的临床研究（COMPLETE; FULL REVASC; FRAME-AMI）将提供更多证据。

 

　　STEMI并存MVD，伴心源性休克（CS）

 

　　大约10~15%的STEMI患者发生CS，其中并存MVD者的死亡率显著高于单支病变合并CS者。根据以往注册研究结果，包括ESC 2017指南（IIa推荐，证据等级C）在内的多个国家的指南均推荐一次性完全血运重建介入治疗策略。然而，2017年公布的CULPRIT-SHOCK研究结果对指南提出挑战。该研究共纳入706例STEMI并存MVD伴CS的患者，随机分为一次性完全血运重建和急诊PCI仅开通IRA（17.4%接受了非IRA的择期PCI），后者30天死亡率或肾功能衰竭的发生率明显低于前者。

 

　　分析表明，接受完全血运重建的患者使用更多对比剂带来的容量负荷过重也许是预后更差的原因之一。一项荟萃分析显示，仅开通IRA的患者短期死亡率较一次性完全血运重建组更低，而长期预后相似。因此，对于此类患者，采取一次性完全血运重建策略应谨慎。

 

　　STEMI并存非IRA慢性完全闭塞病变（CTO）

 

　　大约10%的STEMI患者并存非IRA的CTO，HORIZONS-AMI研究显示，并存CTO的STEMI患者3年死亡率与对照组相比增加一倍。尽管注册研究提示开通CTO有助于降低不良事件，RCT（EXPLORE研究）显示，CTO介入治疗并不能改善患者的短期和长期预后，这一结论对于CTO开通的价值提出挑战。由于证据较少，指南并未对这一问题给出明确推荐，需更大规模的RCT加以验证。

　　总之，随着急救系统的完善和干预手段的发展，STEMI并存MVD的介入治疗策略随之变化，患者的预后进一步改善。未来，更多RCT的证据积累将有助于患者得到更合理的治疗。