编者按：新年伊始，心血管领域即将迎来一场国际化的学术盛会——CIT 2018。为提前透视会议热点，本刊特邀介入领域专家就相关热点话题进行探讨、交流。本期特邀专家上海同济大学附属东方医院张奇教授，解析逆向冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗时侧支通道选择需注意的问题。

 

 

　　CTO介入治疗发展现状

 

　　目前，国内CTO介入治疗发展迅速，无论是数量还是质量，都已很快提升至国际先进行列之中。随着我国介入治疗数量增加，包括对CTO亚组患者干预的增多，总体手术水平和质量在国际上趋于前位。同时，国内有许多非常优秀的术者团队及教育推广，但在良好发展前景下，应深刻认识到CTO介入治疗本身的操作难点及患者的特殊性，例如，现在讨论比较多的逆向CTO介入治疗。关于开展逆向CTO介入治疗，国内同行首先要了解操作细节，例如，基本的操作步骤、对患者的影响等。

 

　　CTO介入治疗时如果选择一条逆向侧支通道，临床医生应对整个冠状动脉循环的解剖具备很强的理论知识储备和了解，例如，前降支及右冠状动脉闭塞时侧支提供血流的途径等。在众多侧支通道中，可简单将其分为间隔支侧支及心外膜侧支。在其他特殊情况下，例如，静脉桥的侧支通道等，属比较少见病例，可选择性应用逆向CTO介入治疗。

 

　　逆向CTO介入治疗中的细节问题

 

　　对于常见的间隔支侧支及心外膜侧支，若想选择逆向CTO介入治疗，需特别注意一些细节问题。首先，是侧支通道的连续性。在间隔支侧支中，造影下的CC 0级通道可尝试，成功率也相当不错，约30~50%的CC 0级侧支可成功通过导丝及后续一些器械。但对心外膜的侧支，连续性是非常关键的要点，只有连续的心外膜侧支才可用于逆向PCI治疗时的通道。其次，应考虑侧支的整个血管走向，包括大小、扭曲程度，特别是在心外膜侧支中血管扭曲拐点上的分支，以及侧支血管的入口、出口角度等造影资料，是每一位想尝试逆向治疗的术者应事先要掌握的基本因素。

 

　　术者需考虑任何一个在导丝通过过程中因侧支途径不佳带来的问题或并发症。选择侧支非常重要一点是一旦选好的侧支通道在整个过程中出现问题，甚至痉挛、闭塞或穿孔时，身边的导管丝配备设备是否能克服上述并发症的发生，例如，是否有应对栓塞发生的器械或措施等可做后续准备。在所有侧支通道的行进过程中，术者的导丝操控一定要轻柔，不同于其他手术中导丝可快速地进退，且微导管的跟进等细节问题也很重要，不能操之过急。

 

　　积累经验，提高逆向CTO PCI治疗成功率

 

　　如果回归到逆向PCI的整体治疗，需重视如何提高成功率及决定成功率的因素。其中，决定手术成功与否的重要因素是术者经验，经验丰富者成功率较高。但每一位有经验的术者都是从零开始，这是一个比较矛盾的问题。经验丰富的术者完成数量较多，同时也会有越来越多的患者慕名而来，而初学者情况相反，失败概率较高。有志于尝试逆向PCI治疗及CTO的同行们要有一个很好的学习平台和学习曲线。

 

　　关于学习平台，各项会议、媒体宣传和书本都可学到知识，而知识是学习起步的关键步骤。同时，也需对治疗过程中的系统化问题有所熟悉和掌握。掌握知识后，可尝试实践中的病例，但在此之前，建议能有经验丰富的术者在旁加以指导。通过积累病例经验，再加上独立开展CTO，甚至逆向CTO治疗，将没有经验的术者或感兴趣的术者培养成有经验的术者，这在理论上是可行的过程。

 

　　决定逆向CTO PCI治疗成功与否，患者的选择固然重要，但随着患者病情复杂程度的增加，若进一步提高手术成功率，术者经验无疑占有重要比例，很大程度上决定手术的成功与否。因此，如何提高PCI甚至逆向CTO PCI治疗成功率，术者的个人经验十分重要。从整个学习曲线及规范化培养来看，初学者和有志于从事于此的同道可通过各项学术会议、培训教程及媒体的宣传掌握基本理论知识，还可通过系统培训、接受系统教育以及经验丰富术者的指导，相信，专业水平可快速提高。对于中国的介入治疗，在数量的基础上进一步提高质量，进一步扩大在国际上的知名度，是将来发展的趋势。