编者按：复杂高危有指征患者介入治疗（CHIP）中，应选择完全血运重建还是合理化部分血运重建？CIT 2018大会现场，本刊特邀复旦大学附属中山医院钱菊英教授就相关话题发表了自己的观点。

　　复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

 

　　CHIP介入治疗中的技术难点

 

　　复杂高危的冠心病患者在临床上并不少见，这类患者的介入治疗技术要求高。一方面，患者的病变程度复杂、高危，如左主干病变、钙化病变、严重弥漫性病变和迂曲病变；另一方面，患者本身的高危状态，如高龄、临床高危状态，包括血流动力学不稳定、心功能较差，合并其他心肺和肾功能并发症等。

 

　　CHIP临床研究开展情况

 

　　CHIP患者如能得到合理化治疗，则对其疾病的治疗及危险情况的改善非常有价值。虽然，高危患者获益很大，但循证医学证据缺乏。循证医学临床研究有严格的限定标准，可能排除了特别复杂的病变和临床情况，如合并肾功能不全的患者、射血分数（EF）值很低或高龄患者。因此，这类患者主要被纳入了临床观察性研究或注册性研究，但很少被纳入随机双盲对照研究（RCT），因为针对此类患者的RCT研究在伦理学上也存在很大困难。

 

　　治疗CHIP患者对医生是很大挑战，要求医生要有处理复杂病变的综合能力，对冠状动脉介入治疗整个团队的抢救能力，包括抢救设备等要求也非常高。因此，临床经验丰富的大型医疗中心，应多关注此类患者的抢救和治疗。

 

　　CHIP是否都需尝试实现同期完全血运重建

 

　　CHIP患者的冠状动脉介入治疗，应采取同期完全血运重建还是分步解决，临床中，关于这一问题尚无一致性指南或推荐性建议。早期临床研究认为，急性心肌梗死合并多支血管病变的患者，应只关注罪犯血管，即导致心肌梗死的血管，而对于其他TIMI血流为3级的血管，除非患者存在血流动力学不稳定或有心源性休克，不应在急诊介入治疗时进行再灌注治疗。

 

　　根据指南推荐，高危心源性休克患者，通过成功重建导致心肌缺血的罪犯血管以外的其他血管，可使患者获益。即对于此类患者，应早期通过完全血运重建减少心肌缺血，从而改善心肌供血，保护心肌功能，减少恶性心律失常的发生。但对于手术时间很长，术中使用了大量造影技术，处理一侧病变已非常困难的CHIP患者，在可能导致缺血的其他血管或病变相对较稳定的情况下，可分期进行介入治疗干预，更有利于保证患者安全，减少围术期肾功能损伤等其他问题，提高患者耐受性。

 

　　另外，从介入治疗角度考虑，病变越复杂，出现慢血流、无复流或支架内亚急性、急性血栓形成等并发症的概率越大。如果在对多支病变同时进行干预时出现血栓情况，将带来严重后果。临床中，建议择期或分期干预其他血管病变，从而保证患者的安全，但在等待期要严密随访和观察患者的情况。

 

　　因此，对于CHIP患者应采取同期完全血运重建还是分期进行，不能一概而论，要根据患者的具体情况，如患者的耐受性、术中情况、医院治疗水平及医生团队抢救能力等，进行综合考虑，从而制定最佳治疗方案。