编者按：CIT 2018大会上，征集病例讨论中，吉林大学第二医院心内科朴哲浩博士报告了一例心脏移植7年后介入治疗急性心肌梗死。现将病例内容整理成文，以飨读者。

 

　　病例简介

 

　　患者，男，43岁。因“2小时前发生胸痛和晕厥”来我院就诊。既往有高血压史数年，服用降压药，7年前由于心肌炎而接受心脏移植治疗。

 

　　入院生命体征（V/S）： BP 90/70 mm Hg，脉率（PR）86 / min ，BT 36.8℃，RR 20 / min。心肌酶：CK-MB> 300 U / L（0~4.87），Tn-145.3 ng / ml（0~0.05），hs-CRP 9.74 mg / dl（0~0.3）。血脂：TC 143 mg / dl，TG 62 mg / dl，LDL-C 85.1 mg/dl，HDL-C 40.3 mg / dl。

 

　　入院十二导联心电图示：窦性心律，V2-V5 ST段抬高0.1~0.5 mv，V1-V5可见病理性Q波；

 

　　行急诊冠状动脉造影检查： 右冠中段狭窄40%~50%；前降支中段100%闭塞，回旋支远端次全闭塞。

 

　　诊疗经过

 

     　

LAD球囊扩张后                                                                       LAD置入支架后

     

LCX球囊扩张后                                                            LCX置入支架后

 

　　7FEBU3.5指引导管到位左冠开口，导丝通过前降支闭塞处送入远端，选择2.0*15 mm球囊扩张后前向血流恢复至TIMI 3级。造影显示前降支中段残余狭窄70%，于中段置入一枚2.75*33 mm支架，再用2.75*13 mm非顺应性球囊后扩张。造影显示支架扩张满意，无残余狭窄，TIMI 血流3级。在微导管支撑下，导丝通过回旋支病变处送至远端，选择2.0*15 mm球囊预扩张后，于回旋支远段置入一枚2.5*23 mm支架，再用2.75*13 mm非顺应性球囊后扩张。造影显示支架扩张理想，无残余狭窄，TIMI 血流3级。

 

 

　　超声心动图见前降支心尖部血栓

 

　　术后二维超声心动图检查发现： 前降支心尖部血栓形成（约1.12×1.56 cm），遂开始肝素- >华法林（转换）抗栓治疗。

 

　　

出院心电图

 

　　出院带药： 阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，华法林3 mg qd，环孢素50 mg bid，麦考酚酸酯750 mg qd，坎地沙坦8 mg qd，比索洛尔1.25 mg qd，法莫替丁片20 mg qd，阿托伐他汀20 mg qd。

 

　　1个月后，患者因严重便血而入住我院。生命体征：BP 110/70 mm Hg，PR 100/min，BT  36.8 ℃，RR 20/min。心肌酶：CK-MB 1.63 U/L (0~4.87)，Tn-I <0.015 ng/ml (0~0.05)，Hgb 11.2g/dl (基线：12~13) -> 8.8g/dl。腹部CTA检查：盲肠可见活动性出血（在IC瓣膜下方），肠系膜上动脉（SMA）分支血管造影可见出血，于右股动脉入路，选择性SMA分支血管造影（盲肠富血管染色病变）后利用弹簧圈栓塞SMA分支出血血管。

 

　　SMA分支血管造影

 

　　术后择期行结肠镜检查： 末端回肠可见小的粘膜溃疡或糜烂（+）；乙状结肠?升结肠见多发性毛细血管扩张性改变，诊断：阿司匹林诱发肠病，结肠血管发育不良。

 

　　诊疗小结

 

　　心脏移植是心力衰竭患者的最后治疗手段，其1年生存率达90%，10年生存率50%。中国医学科学院阜外医院心脏移植中心数据显示，我国心脏移植患者生存率在国际上处领先地位。影响心脏移植患者远期存活率的主要因素是移植心脏冠状动脉病变，移植术后1年造影随访发现10%冠状动脉出现异常，5年50%出现异常。内膜弥漫性向心性增厚是移植术后冠状动脉病变特征（IVUS检查发现，内膜增生0.5 mm/年）。移植术后冠状动脉出现动脉粥样硬化主要与免疫因素：急性排斥反应损伤，HLA失配数量增多；非免疫因素：CMV感染；供体或受体：年龄，性别，移植前诊断；外科：缺血再灌注损伤有关。

 

　　因移植心脏是离断神经，所以，冠心病发现较晚，可表现为急性心肌梗死，心力衰竭，心律失常和猝死，主要依靠冠状动脉造影诊断。后期因出现心脏局灶性再神经化可出现心绞痛。最新研究显示，钙拮抗剂、他汀类药物和新型免疫制剂有一定预防动脉粥样硬化作用；单支血管病变或局限性病变可行经皮冠状动脉置入支架；严重冠状动脉粥样硬化或多次介入性治疗仍无好转者可在移植心脏行搭桥术，但效果常不理想，部分患者可再次心脏移植，其1年存活率达80%。

 

　　专家简介

　　

 

　　朴哲浩，吉林大学第二医院心内科主治医师，医学博士。自2004年7月毕业于延边大学医学院后，一直从事心内科临床、科研、教学工作至今。

 

　　2012年7月至2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月至2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中擅长多种心内科疾病的诊断与治疗。尤其是冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。在冠心病的介入手术方面有较高造诣。

 

　　先后发表SCI论文15篇，参编著作2部。曾多次在国内外大型会议上发言并获奖。