编者按：光学相干断层成像（OCT）已在冠状动脉介入治疗中广泛应用，对指导优化介入策略，评价支架置入效果等具有重要意义。钙化病变作为介入治疗中的难点，OCT在其中又将扮演怎样的角色？空军军医大学西京医院李妍教授在CIT 2019学术大会上进行了详细解答。
空军军医大学西京医院 李妍教授
冠状动脉钙化病变一直以来是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的难点问题，随着年龄增加，冠状动脉钙化病变在40~49岁人群中检出率约为50%，在60~69岁人群中检出率约为80%，常伴病变部位迂曲和成角，冠状动脉钙化患者PCI常出现球囊扩张不足、导管移位、冠状动脉穿孔以及支架内血栓形成等问题。
冠状动脉钙化病变仍有逐年增长趋势
未来十年，随着心血管危险因素的增加，以及新治疗手段的发展，CHIP、TAVR和CABG术后的患者，钙化病变仍会有显著增长。尽管钙化病变近年来治疗方法和手段不断增加，钙化病变治疗的预处理技术包括NC球囊、ScoreFlex、切割球囊、NSE、AngioSculpt球囊，斑块消蚀修饰的方法包括传统的冠状动脉旋磨术（RA）、准分子激光消蚀术（ELCA）、轨道旋切术（OA），冠状动脉内超声碎石术（lithotripsy）。
冠状动脉钙化病变的治疗依然存在诸多问题
（1）如何精准评估钙化病变严重程度？
（2）如何评估各种钙化病变预处理方法的有效性？
（3）如何评估钙化病变消蚀方法的有效性？
（4）启动钙化病变消蚀术的标准是什么？
（5）如何优化钙化病变支架置入术的效果？
OCT评估钙化病变，在精准评估钙化病变严重程度、评估各种钙化病变预处理方法及各种消蚀方法的有效性、奠定何时启动钙化病变消蚀术的标准、以及优化钙化病变支架置入术效果等各个方面有较好的优势。
临床上主要评估钙化的手段各有局限性
CCTA是钙化程度无创的评估和评分方法。在Agatston钙化评分>100（狭窄程度>50%）敏感性为95%，特异度为79%；在Agatston钙化评分=0（狭窄程度>50%）中阴性预测值为96％~100％，但CCTA仍无法指导钙化病变的治疗策略。
冠状动脉造影对冠状动脉钙化的诊断准确率为59%。根据冠状动脉钙化影的分布及程度，可以分I-IV级，但冠状动脉造影仅仅根据看到的钙化影进行分级，无法识别真正的内膜钙化。造影对薄层的内膜钙化、钙化弧度180°以内的短内膜钙化识别能力欠佳。钙化结节有时在造影影像中与血栓不易鉴别，也无法指导钙化病变的治疗策略。
IVUS是冠状动脉钙化病变诊断的金标准，敏感性90%，特异性100%，可将IVUS检测冠状动脉钙化弧度分为I-V级，0度钙化，无钙化；Ⅰ度钙化：在90°弧度范围内；Ⅱ：在91°~180°弧度范围内；Ⅲ：在181°~270°弧度范围内；Ⅳ：在271°~360°弧度范围内。但IVUS具有以下局限性：①只能确定表层的钙化沉积，不能确定其厚度；②无法检测深层钙化沉积；③不能穿透钙化病灶；④只是理论上认为表层的钙化比深部钙化代表钙化厚度较厚。
OCT具有非常高的分辨率，可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，是临床上用于检测钙化病变厚薄、体积的有效手段。
可以看出OCT、IVUS、血管造影对钙化的判定并不匹配。冠状动脉造影所诊断的钙化病变，IVUS或OCT却判定为无或轻度。
Wang X and Matsumura M， et al. JACC Img 2017;10: 869-79
OCT评估各种斑块修饰（modification）与斑块消蚀（debulking）技术的有效性
OCT影像下，有效的修饰定义为圆形的、凹面的（concave）、剖光的表面；而斑块消蚀技术的有效性定义为钙化环的断裂，即出现钙化斑块的不连续性。
目前，传统旋磨（RA）、轨道旋磨（OA）、准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）和冠状动脉内球囊超声碎石术（IVL）均是冠状动脉钙化病变治疗的有效方法。
OCT可清晰显示RA后冠状动脉钙化病灶情况。
（来自作者病例）
OA是继冠状动脉钙化旋磨术后，钙化病变治疗最有效手段之一，其磨头部分更小，通过性更好，不需更换旋磨导丝，同时磨头具有一定环形震荡作用，下图显示OA作用后钙化环断裂。
Yamamoto M， et al. Catheter Cardiovasc Interv 2019
ELCA是一项采用经皮穿刺技术、利用光导纤维传输的激光能汽化冠状动脉内斑块的一种技术，其适应证为LISOMOP（如图）。ELCA主要针对轻中度钙化，可通过冲击波震碎钙化环，同时造成钙化周围组织松解，以利于器械通过。
Yin D et al. JACC Interv， 2015; 8: e137-9
IVL采用半顺应性球囊，球囊的两端有两个标记点，术者可借此将球囊精确地定位到靶病变位置，IVL是治疗重度冠状动脉钙化的有效方法，具有较高的即刻再通率、较低的并发症发生率。Disrupt CAD OCT亚组研究利用OCT检测确定IVL对严重钙化冠状动脉病变的有效性，采用OCT在3个预定的时间点获取钙化斑块图像。研究结果显示，IVL术后可显著增加管腔面积、改善支架贴壁。
Ziad A， et al. JACC Img 2017;10:897-906
OCT特征决定何时启动斑块消蚀技术
Fujine等报道，OCT影像下，钙化斑块厚度<0.54 mm、钙化角度>221°对钙化环断裂的诊断价值为0.83，特异性为82%，敏感性为81%。也有报道OCT检测钙化斑块厚度0.24 mm、钙化角度225°是最佳的cut-off值，敏感度85.7%，特异性90.1%。Yuki Katagiri等研究表明，在10.77%病变中可观察到钙化Fracture，其中，85.7%出现在角度更大及薄层钙化斑块中（最大钙化角度>180°）。Fujino A等报道OCT为基础的钙积分指数（CVI）可作为预测支架膨胀不全和贴壁不良的指标。CVI>4分，具有较高风险的支架膨胀不全。因此，尽管尚缺乏何时旋磨启动的OCT标准，个人以为，CVI=4分以下的可优先选择斑块修饰作用的的预处理技术，如NSE或切割球囊等，而CVI 4以上建议直接进行积极的斑块消减技术，比如旋磨等。
Fujino A et al. EuroIntervention. 2018;13:e2182-9
OCT识别某些造影无法鉴别的钙化病变
某些SVG桥血管病变看似血栓性病变，经OCT检测确认是钙化结节突出管腔内，从而改变了治疗策略。
Ko Yamamoto，Cardiology， 2018， september: 1-4
Song L et al. EuroIntervention 2017 13: 294-302
支架术后一年以上的支架内再狭窄（ISR），OCT评估钙化病变较1年内ISR更多见，往往表现为盘状钙化或钙化结节，因此，可能需切割球囊或ELCA预处理，方能获得良好效果。
OCT优化钙化病变支架置入
钙化病变预处理非常重要，但支架术后的优化也与预后密切相关。钙化病变支架膨胀不全的比例显著高于非钙化病变，利用OCT可更精准的评估支架金属丝的膨胀、贴壁情况，从而降低反复再狭窄、支架血栓的风险。3D-OCT状态下的飞行模式，以及支架金属丝的自动识别功能，带来支架后评估的进一步直观化和精准化。
总之，对于钙化病变的治疗，如果是重度狭窄无法通过器械，建议主动采用斑块消减方法，比如旋磨、ELCA等方法，对于中度以上狭窄OCT可评估的情况下，建议积极OCT评价钙化病变的形态、深度、长度、弧度等，对钙化病变进行细致分类，并根据CVI决定不同的治疗策略以及对支架膨胀的预测。术后使用OCT对支架置入进行优化，尤其是3D-OCT功能的使用，都将带来钙化病变的治疗优化。
专家简介
李妍，空军军医大学西京医院心内科副主任，主任医师、教授、研究生导师、国家卫计委冠心病介入培训导师，全军特殊人才津贴获得者。担任美国心血管造影及介入学会委员（FSCAI），全军心血管分会常委，中国医师协会高血压分会委员，中华医学会介入影像学组委员，中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员，亚洲心脏病学会理事，中国CTO俱乐部（CTOCC）会员，亚洲分叉俱乐部（ABC）会员，中国CHIP俱乐部会员，ADR认证独立术者。
擅长复杂危重冠心病的介入治疗、OCT影像学优化的介入治疗、无植入技术治疗冠状动脉病变，年PCI手术量900~1000台，是TCT、TCTAP、CIT等多个国际会议的主席团成员，主编副主编书籍6部。SCI及国家核心杂志发表专业论著70余篇。以第一负责人承担国家自然科学基金面上项目4项，军队指令性计划面上课题2项，省部级科研课题多项。