光学相干断层成像（OCT）是一种新的高分辨率断层成像模式，2014年欧洲心脏病学学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）心肌血运重建指南中，将OCT对优化PCI的推荐等级提升到与IVUS等同的IIa类。为简便规范施行OCT指导PCI过程，CIT 2020大会期间，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科侯静波教授阐述了OCT指导PCI的七步法。
第一步：检测目标病变特征（判定是否需要置入支架）
引起ACS最常见的三种病理学机制为：斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。传统影像学（如冠状动脉造影和IVUS）由于其分辨率较低，对上述病变的识别率较低或无法识别，OCT被认为是目前在体评价这三种病理机制的最佳影像学手段。斑块破裂为脂质斑块伴纤维帽破裂，伴或不伴血栓，多数伴有空腔形成；斑块侵蚀为纤维帽完整，无斑块破裂，伴或不伴血栓形成，斑块类型多为纤维斑块，脂质斑块，或内膜增厚，钙化斑块较少见。钙化结节为纤维帽破裂，钙化斑块伴结节样钙化突入管腔内，伴血栓形成，浅表钙化，血栓的近端和/或远端钙化严重。
自发性冠状动脉夹层（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）在OCT中的表现为由内-中膜的撕裂导致的双腔（真、假腔）或壁内血肿的形成。壁内血肿是指在分离的内膜与外层血管壁之间有相对均质、高反射且强衰减的光学信号。一型主要为螺旋夹层，有明显的破口及血管真假腔；二型为小的内膜破口伴壁内血肿；三型为只有壁内血肿而血管内膜完整。
临床可依据OCT结果采取针对ACS的治疗策略，在给予相应的溶栓、抗栓和吸栓治疗后，如果罪犯病变处最小管腔面积足够大，残余血栓量较小，病变比较稳定，可考虑临床抗栓治疗，而不需支架置入。部分斑块侵蚀导致的ACS、SCAD及冠状动脉痉挛患者目前建议先抗栓治疗，择期造影及OCT复查确定管腔恢复程度。
图1. OCT检测的冠状动脉病变
A：斑块破裂 B：斑块侵蚀 C：钙化结节 D：冠状动脉自发夹层
第二步：OCT查看支架前病变特征，决定预处理手段，制定PCI策略
OCT可识别及区分纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块。纤维斑块的OCT检测特点是明亮像素、质地细腻、高穿透性和同质性。脂质斑块OCT检测特点为暗像素、弥散性边缘、低穿透性和同质性。钙化斑块为暗像素、清晰的边缘、高穿透性和异质性。纤维及脂质斑块支架置入时支架容易通过，纤维成分多增加弹性回缩。钙化病变易造成支架不容易通过，易膨胀不良。与IVUS比较，OCT可测量钙化的厚度。总钙化角度>180°且钙化厚度>0.5 mm的钙化斑块与较高的支架膨胀不良风险相关。病变预处理后钙化出现断裂可保证较好的支架膨胀。预处理的手段包括半顺应性球囊、非顺应性球囊、切割棘突球囊和旋磨等斑块消蚀技术。
图2. 不同斑块性质，建议不同的病变预处理模式
针对分叉病变，通过OCT检查还可预测边支闭塞的风险。边支闭塞的高风险主要体现在以下几个方面：
（1）斑块高负荷（SB近端和远端）且为TCFA，特别是SB同侧，容易造成斑块移位；
（2）嵴尖端角度(<50°)易造成嵴的移位，SB近端点到嵴顶部的长度≤1.7 mm；
（3）MV与SB角度越小，边支因为嵴的移位造成闭塞的可能性越大。
第三步：精确测量选择支架直径及长度
支架未完全覆盖病变被认为是支架失败（支架内血栓形成或再狭窄）和MACE的预测因子之一，这印证了选择合适的支架长度的重要性。避免在有残余斑块负荷（如>50％）和富脂质斑块区域置入支架十分重要，因为这与新一代DES置入后的支架边缘再狭窄有关。目前，OCT对支架直径的选择以平均管腔直径加0~0.25 mm作为支架直径。在应用基于EEM的方法时，推荐将平均EEM直径（来自两个正交测量；或在可清晰识别的EEM<1800时只选用1个测量）减0.25 mm作为支架直径。
图3. OCT检测近端与远端参考血管，确定支架长度
图4. 根据参考血管（远端或平均）EEM或管腔直径选择支架直径
第四步：造影与OCT融合技术、3D技术指导支架优化置入
OCT-ANGIO同步融合技术开创性地将OCT影像及造影（ANGIO）进行自动匹配，让OCT图像能准确对准造影（ANGIO）图中血管的位置，确认病变在造影图中的确切位置，指导精准化治疗策略及技术。OCT-ANGIO同步融合技术更是让支架置入误差缩小到1 mm之内，让临床医生再也不需要去“猜”支架的落脚点（landing zone）。
图5. OCT与造影融合精确指导支架置入近远端
无论是单支架技术还是双支架技术，Rewire导丝自远端网眼穿出较选择近端穿出更优，支架小梁形成边支开口的地理性缺失明显减小。3D OCT成像技术可通过实时获得3D OCT影像判断导丝进入支架近端还是远端而保证分叉处支架良好的贴壁膨胀，避免地理性缺失和新形成的金属嵴。
图6. 3D OCT指导分支病变导丝由近端或远端再进入
第五步：查看支架的贴壁和膨胀，达到优化置入
1．在常规临床实践中，相对支架膨胀率(MSA／平均参考管腔面积)应>80％。
2．在非左主干病变中，IVUS测量的MSA应>5.5 mm2或OCT测量的MSA应>4.5 mm2。
3．支架置入即刻贴壁不良的临床意义尚不明确。但对于支架置入后的严重贴壁不良，应尽可能地避免并进行处理。支架完全贴壁可能促进早期支架小粱内膜覆盖。
4．贴壁不良距离<0.4 mm且长度<1 mm的即刻贴壁不良无需纠正，因为这种小的贴壁不良不会影响支架梁的内膜覆盖。但这一临界值需要前瞻性研究进一步证实。
5．晚期获得性支架贴壁不良会导致晚期和极晚期支架内血栓形成。
图7. OCT lumen profile界面将支架分成两半，分别进行膨胀率测定，决定是否后扩。支架贴壁指示条会自动提示支架未贴壁部分
第六步：查看支架置入后有无并发症
1. 组织脱垂
通常定义为支架小梁间的组织突入管腔，包括斑块脱垂和ACS中的血栓脱垂。与IVUS比较，OCT能更清晰且容易地识别组织脱垂。支架置入后组织不规则脱垂是早期支架内血栓形成的OCT预测因子，并且与PCI术后不良短期预后相关。使用OCT测量出的脱垂组织体积，与不稳定的斑块形态学特征和PCI术后心肌损伤有关。一个多中心的OCT注册研究入选780例患者，其中，50％为ACS，研究发现在心肌梗死患者中不规则脱垂更为常见，而且是术后1年不良临床预后（主要是TLR）的独立预测因子。
2. 支架边缘夹层
OCT的分辨率较高，能够识别IVUS无法识别的较小支架边缘夹层。因此，在ILUMIEN 111研究比较OCT和IVUS的部分中，OCT报道的支架边缘夹层发生率至少是IVUS的3倍。专家建议OCT观察到的支架边缘夹层角度>60°，长度>2 mm，限制了血流，MLA减小（出现壁内血肿），应给与积极处理。
第七步：查看支架置入远期并发症，指导支架再狭窄及支架血栓的处理
OCT是评价支架内再狭窄和支架内血栓形成的首选手段，除内膜增生外，支架内再狭窄确定的成因还包括慢性膨胀不良（约18％～40％）、支架断裂（<5％）以及新生动脉粥样硬化（DES置入1年后）。慢性膨胀不良和支架断裂可被IVUS和OCT检查出，而新生动脉粥样硬化大多由OCT发现。
总 结
目前，临床研究和荟萃分析表明，OCT可改善药物支架时代的PCI疗效。在高危患者和复杂病变的患者中获益可能更大。OCT高分辨率的显著优势，并结合目前OCT技术的不断改进，依据OCT七步法，使得医生犹如戴上了显微镜进行更精细化的操作，达到优化PCI的效果。
专家简介
侯静波，医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。